Bon zdrowotny w mediach i wśród opinii publicznej został już odmieniony przez wszystkie przypadki. Po propozycji Konfederacji pojawiły się nawet informacje, że na każdego obywatela przypadałaby kwota 4300 złotych. Niezależnie od poglądów politycznych, mając na uwadze, jak nieudolna jest służba zdrowia w Polsce, postanowiłem przyjrzeć się temu rozwiązaniu na chłodno, bez emocji. Zwłaszcza że z taką koncepcją wychodzili sami lekarze i to już na początku XXI wieku. Dlatego sprawdzam, czy i w jaki sposób bon zdrowotny mógłby wpłynąć na wyższą jakość w opiece zdrowotnej.
Ewolucja systemu ochrony zdrowia w Polsce
Zanim o bonie zdrowotnym, nieco o historii ubezpieczeń zdrowotnych w Polsce, które zostały usankcjonowane prawnie ustawą z 19 maja 1920 roku. Po II wojnie światowej ubezpieczenia zdrowotne włączono do budżetu państwa, a służba zdrowia została oparta o mechanizm centralnego planowania.
Ważne reformy miały miejsce w połowie lat 90. XX wieku, kiedy zakłady opieki zdrowotnej zaczęły funkcjonować w oparciu o kontrakt zawarty między służbą zdrowia a dystrybutorem środków na świadczenia zdrowotne (najczęściej był to wojewoda). Natomiast w 1999 roku budżetowe zakłady opieki zdrowotnej przekształcono w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Świadczenia kontraktowały Kasy Chorych, których było 16 – ze względu na liczbę województw po reformie administracyjnej. Dodatkowo utworzono kasę chorych dla służb mundurowych.
Podobne artykuły
W 2004 roku kasy chorych zastąpiono Narodowym Funduszem Zdrowia jako centralnym płatnikiem. Taki system wciąż obowiązuje, chociaż służba zdrowia jest niewydolna. Składki są coraz wyższe, a kolejki do lekarzy dłuższe, nie podnosi się też jakość usług. Dlatego warto rozważać wszystkie pomysły, które zwiększyłyby liczbę płatników konkurujących o ubezpieczonego pacjenta i jego składkę.
Kasy chorych lepsze niż NFZ?!
Na początku postawię tezę, że sytuacja kilku konkurujących ze sobą płatników jest lepsza niż jeden centralny płatnik – w tym przypadku NFZ. Każdy może to oceniać indywidualnie, ale w potocznej ocenie służba zdrowia w czasach funkcjonowania kas chorych była wydajniejsza niż po utworzeniu Narodowego Funduszu Zdrowia. Takie zdanie ma także Andrzej Sośnierz – zastępca przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia, poseł, były prezes NFZ i był szef Śląskiej Kasy Chorych.
Centralizacja władzy w służbie zdrowia nie pozwala na odpowiednie zarządzanie systemem, ogranicza też możliwości oddolnego wpływania na struktury. Skutkuje to spowolnieniem wydawania wszelkich decyzji, nawet tych najprostszych. Za wszystko odpowiadać chce Minister Zdrowia, a efektem takich działań jest niewydolność systemu i paraliż decyzyjny. Na pewno winę można zwalić na zbyt małe nakłady PKB na służbę zdrowia, jednak te stale rosną – w przeciwieństwie do jakości usług.
Synonimem państwowego systemu ochrony zdrowia opartego na monopolu NFZ są wielomiesięczne lub nawet wieloletnie wyczekiwania na termin wizyty, czy wielogodzinne przesiadywanie na korytarzu przychodni i szpitala w oczekiwaniu na lekarza. W pewnej części to wynik braków kadrowych wśród lekarzy i pielęgniarek. Jednak dużą winę ponosi system zdrowia – zdezorganizowany i skrajnie nieefektywny, w którym lekarz musi skupić się na wypełnianiu dokumentów kosztem jakości usług i opieki medycznej.
Problemy polskiej służby zdrowia spotęgowały się w latach 2020-2022, kiedy normą były „teleporady”. Zapaść systemu skutkowała ok. 200 000 nadmiarowych zgonów. Co gorsza, niezdiagnozowane i nieleczone w tym czasie choroby, jako społeczeństwo, będziemy spłacać jeszcze przez wiele lat.
Problem tkwi w braku konkurencji i samym modelu organizacji ochrony zdrowia. Dla porównania, kasy chorych nie podlegały ministrowi. Były to instytucje samodzielne, z modelem funkcjonowania, na który wpływ miał sejmik samorządowy. Czy utworzenie instytucji działających na podobnej zasadzie poprawiłoby funkcjonowanie służby zdrowia?
Bon zdrowotny Konfederacji – analiza
W tym miejscu skupię się na informacjach znalezionych w programie wyborczym Konfederacji dotyczącym reformy służby zdrowia (Rozdział IX – Rozbicie Monopolu NFZ). Wedle Konfederatów system ochrony zdrowia musi:
- gwarantować dostęp do ochrony zdrowia wszystkim obywatelom;
- opierać swoje funkcjonowanie o mechanizmy rynkowej konkurencji – pozwoli to podnieść jakość usług i ograniczyć koszty.
Swój program Konfederacja opiera na niemieckim systemie ochrony zdrowia. W programie widnieje też informacja, że rozwiązanie można połączyć z mechanizmem medycznych kont oszczędnościowych zastosowanym w Singapurze. O ile Niemcy kładą znacznie większy procent PKB na służbę zdrowia, w Singapurze wynik jest zbliżony.
Wedle Konfederatów likwidacja państwowego monopolu NFZ pozwoli pacjentom dokonać swobodnego wyboru ubezpieczyciela. Towarzystwo ubezpieczeniowe:
- ma obowiązek zapewnić pacjentom dostęp do określonego prawem koszyka świadczeń gwarantowanych (świadczenia w koszyku do negocjacji);
- ma konkurować z innymi ubezpieczycielami dodatkowymi świadczeniami i jakością obsługi klienta;
- nie może odmówić zapisu dla pacjenta (pozwoli to uniknąć sytuacji, że ubezpieczyciel chce przyjmować tylko osoby w określonym wieku, które są w mniejszym stopniu narażone na choroby przewlekłe – np. 30-latków zamiast 70-latków).
Ma to być pozytywną zmianą dla pacjentów i świadczeniodawców – szpitali i przychodni mogących podpisywać umowy z wieloma ubezpieczycielami oraz negocjować stawki i warunki współpracy. Swoje warunki odnośnie efektywności placówkom medycznym stawiać będą także towarzystwa ubezpieczeniowe.
Składki zdrowotne będą płacone jak obecnie i rozdzielane w formie bonu zdrowotnego między wszystkich pacjentów, w kwocie różnej w zależności głównie od wieku pacjenta (wyższy wiek = większe ryzyko chorób). Właśnie tutaj pojawia się najwięcej kontrowersji, ponieważ media wyliczyły, że na jednego pacjenta przypada ok. 4340 złotych, co jest kwotą śmiesznie niską, szczególnie dla leczenia groźnych chorób typu nowotwory.
Bon zdrowotny Konfederacji – opinia
Obawy są zasadne, natomiast trzeba podkreślić, że przy leczeniu nowotworów na NFZ, w praktyce pacjenci onkologiczni nie mają dostępu do wszystkich leków cytostatycznych (przeciwnowotworowych). Nie wszystkie leki są też refundowane przy rzadkich chorobach wśród dzieci, czego obraz widzimy na portalach ze zbiórkami i codziennymi inicjatywami mającymi na celu zebranie pieniędzy dla dzieci (i nie tylko).
Z drugiej strony, o jakiej kwocie na obywatela byłoby trzeba mówić, aby pacjent czuł się bezpieczny – 10 000 złotych, 50 000 złotych, a może 100 000 złotych?
Nie ma przekonania do tego pomysłu, natomiast podoba mi się pomysł ze zwiększeniem konkurencji. Wyliczenie kwoty w wysokości 4340 złotych jest nierozsądne. Zasadę solidaryzmu można porównać do ubezpieczenia pojazdów.
Jeżeli właściciel auta wartego 150 000 złotych zapłaci za roczne ubezpieczenie 5000 złotych, nie oznacza, że jest to jego maksymalny zwrot w razie kolizji czy kradzieży. Podobnie jak nie każdy płacący ubezpieczenie OC/AC korzysta z obsługi szkody przez towarzystwo ubezpieczone, tak nie każdy ubezpieczony pacjent korzystałby ze służby zdrowia, a na pewno nie z kosztownych usług.
Bon zdrowotny Konfederacji – korzyści
- Ubezpieczyciel: wielu konkurujących ze sobą ubezpieczycieli (państwowe, samorządowe, społeczne, prywatne), działających na terenie całego kraju lub obszarze (np. powiat, województwo), z obowiązkiem zawarcia umowy z każdym zgłaszającym się pacjentem. Mali ubezpieczyciele działający lokalnie zapewniają wysoką organizacyjną sprawność działania i minimalizację biurokracji, ogólnokrajowi – utrzymują niski poziom kosztów.
- Pacjent: z możliwością swobodnego wyboru ubezpieczyciela najbardziej odpowiadającego pod względem oferty i jakości usług, a także mogący zmienić towarzystwo ubezpieczeniowe.
- Placówka medyczna: podpisuje umowy z ubezpieczycielami na zasadach rynkowych. Podmiot medyczny może współpracować z wieloma towarzystwami i negocjować warunki współpracy.
- Cena świadczeń: negocjowana między placówką medyczną a ubezpieczycielem. Dzięki rynkowej konkurencji nie ma miejsca na sztuczne zawyżanie cen, a świadczenia są efektywne.
- Zakres świadczeń: każdy ubezpieczyciel ma obowiązek stworzyć koszyk świadczeń gwarantowanych, a przy świadczeniach nieobjętych koszykiem gwarantowanym wymagane są dodatkowe ubezpieczenie lub płatności. Zmiany w koszyku świadczeń gwarantowanych są przeprowadzane przy współudziale pacjentów, placówek medycznych i ubezpieczycieli.
- System służby zdrowia: efektywny w zakresie jakości usług, obsługi klienta i poziomu finansowania.
- Zarobki lekarzy: konkurencja przekłada się na wzrost płac w zawodach medycznych, ponieważ zatrudnianie najlepszych lekarzy to wzrost zainteresowania pacjentów i wyższe zyski.
Inni o bonie zdrowotnym – Mariusz Jędrzejczak i Krzysztof Bukiel
O bonach zdrowotnych mówią też specjaliści, na przykład były dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu, Mariusz Jędrzejczak. Już kilkanaście lat temu wskazywał on na bon zdrowotny, a po modyfikacjach – na indywidualne konto zdrowia.
Idea jest jasna – pacjent powinien samodzielnie, świadomie i swobodnie decydować, gdzie i za ile się leczy. Również w tym przypadku pojawia się termin „koszyk świadczeń”, a pieniądze przeznaczone na służbę zdrowia dzielone są na wszystkich obywateli, również osoby małoletnie i bezrobotne. To wariant oparty na zasadzie solidaryzmu społecznego, bez względu na wysokość zapłaconej składki. Autor wspomina także o dodatkowym źródle finansowania świadczeń medycznych w postaci ubezpieczeń komercyjnych.
Pojawia się stwierdzenie, że pacjent mógłby dowolnie dysponować kwotą zgromadzoną na Koncie Pacjenta i za te środki korzystać z usług medycznych, a także przekazywać je innym osobom (np. rodzinie). Środki byłyby kumulowane, waloryzowane i zwiększane proporcjonalnie o wysokość zależną od rocznych nakładów na służbę zdrowia (rokrocznie wyższe). Pieniądze miałyby być dzielone równo, a pochodzić ze składki zdrowotnej oraz z budżetu państwa. Kapitał na koncie mógłby być także lokowany w obligacje Skarbu Państwa. Jeżeli leczenie przekraczałoby wysokość środków na koncie – pacjent mógłby zadłużyć się w instytucji ubezpieczeniowej prowadzącej rachunek. Dobrym zabezpieczeniem na wypadek wysokich kosztów leczenia byłyby także dodatkowe polisy zdrowotne.
Pomysł przedstawia także Krzysztof Bukiel, członek prezydium Zarządu Krajowego Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy i byłego przewodniczącego OZZL. Propozycja bonu zdrowotnego OZZL, przedstawiona już na początku XXI wieku, miała za zadanie:
- uprościć sposób pozyskiwania składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne;
- bardziej sprawiedliwie rozłożyć ciężar finansowania publicznego leczenia;
- stworzyć warunki do konkurencji między firmami oferującymi świadczenia.
Wartość bonu miała być zróżnicowana odpowiednim współczynnikiem w zależności od grup wiekowych, na podstawie faktycznych przeciętnych kosztów leczenia w danej grupie. Każdy obywatel mógłby przekazać bon do wybranej przez siebie kasy ubezpieczenia zdrowotnego. OZZL przewidywało, aby tanie i proste świadczenia były objęte współpłaceniem, inne (najdroższe, ratujące życie, np. chemioterapia, przeszczepy) – miałyby pozostawać bezpłatne.
System ochrony zdrowia w Czechach
System opieki zdrowotnej, gdzie podmioty konkurują o pacjenta, jest stosowany w Niemczech, Holandii czy Singapurze. Warto spojrzeć też na Czechy, gdzie aż 80 proc. społeczeństwa pozytywnie ocenia funkcjonowanie ochrony zdrowia (w Polsce to 25 proc.).
Obecnie w Czechach obowiązuje system solidarnościowy oraz zdecentralizowany, z istotną rolą władzy regionalnej. Stawka zdrowotna w Czechach wynosi 13,5 proc. podstawy wymiaru, a na 1000 pacjentów przypada 4 lekarzy (w Polsce 2,4).
Cechą charakterystyczną czeskiego systemu ochrony zdrowia jest konkurencja ubezpieczycieli, czyli płatników. Konkurujące ze sobą towarzystwa ubezpieczeniowe zawierają umowy z poszczególnymi placówkami medycznymi i uiszczają im ryczałt za realizowane usługi. Odrębnie finansowane są hospitalizacje pacjentów, badania, leki i operacje.
70 proc. ubezpieczonych skupia Powszechny Zakład Ubezpieczeń Zdrowotnych, resztę – kasy branżowe. Raz w roku każdy pacjent może zmienić ubezpieczyciela. Niewielkie kwoty Czesi muszą też dopłacać do opieki udzielanej przez SORy, co zmniejszyło kolejki i zwiększyło przepustowość.
Odważnym krokiem było określenie w prawie limitu czasu oczekiwania na wizytę lub zabieg. Jeżeli placówka go przekroczy, nie otrzymuje kolejnego kontraktu od ubezpieczyciela.
Podsumowanie
Oczywiście nie ma rozwiązań idealnych i zawsze trzeba rozmawiać o potencjalnych problemach. Idealnym systemem nie jest także bon zdrowotny. Osobiście wątpię, że jest możliwe wprowadzenie w Polsce bonu zdrowotnego – w tej lub innej formie. Społeczeństwo nie jest na to gotowe. Natomiast nikt nie powinien mieć wątpliwości, że reforma systemu jest konieczna i samo zwiększanie nakładów na służbę zdrowia, bez rozbicia monopolu NFZ, nie zda egzaminu.
Niezależnie od przyjętego modelu finansowania i organizacji publicznej ochrony zdrowia, należy doprowadzić do bardziej racjonalnego korzystania ze świadczeń przez pacjentów. Kluczowa powinna być zasada, że wydawanie pieniędzy przez pacjenta jest rozsądniejsze i racjonalniejsze niż przez obcych na wszystkie świadczenia refundowane przez NFZ. Celem powinno być zapewnienie większej liczby i na lepszym poziomie świadczeń zdrowotnych, chociażby przez zwiększenie konkurencji, jak zrobiono to w Czechach.
Niestety, na zmiany w Polsce musimy jeszcze poczekać. Rząd nie ma pomysłu innego niż centralizacja służby zdrowia. Pomysłów, poza zwiększeniem nakładów na opiekę zdrowotną, nie rzuca także opozycja. Natomiast jeżeli nawet ktoś wychodzi z pomysłem zmian – w formie bonu zdrowotnego, zwiększenia konkurencji czy decentralizacji – bez poważnej debaty specjalistów, a częściej tylko przy sloganach polityków w studiach, pomysły te zostają wyśmiane przez media. W debacie publicznej jest tylko miejsce na populizm, w służbie zdrowia – etatyzm.
Dlatego niestety, mimo że ze służbą zdrowia jest coraz gorzej, w mojej opinii wielu obywateli – również wystraszonych przez media wysokimi kosztami leczenia – woli obecny stan rzeczy. Należy mieć nadzieję, że wrócimy do realnej debaty przynajmniej o kasach chorych czy zwiększeniu konkurencji, aby to podmioty lecznicze zabiegały o pacjentów i ich pieniądze, a nie odwrotnie – pacjent podążał za pieniędzmi w placówkach, którym przyznano określone środki.
Podobał Ci się ten artykuł? Czytaj inne z serii Alarm Podatkowy
